陈宝贵:从肺脾肾治水肿  
发布时间:2016-6-22     阅 读:82

    水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面,四肢、腹背甚至全身浮肿一种病证,其严重者还可伴有胸水、腹水等。水肿之因颇多,或因外感,或因内伤,或内外合邪,涉及脏腑亦多。历代治疗水肿多从肺、脾、肾三脏来论述,又有分为阳水、阴水之说,足以提纲挈领。当今有学者认为肝、心、脾、肺、肾五脏皆可导致水肿,乃结合现代医学之观点,可作借鉴。导师陈宝贵教授治疗水肿,多从肺、脾、肾三脏出发,胸膈以上水肿者治其肺,脘腹水肿者治其脾,腰膝以下肿者治其肾。治肺者以发汗利水为主,治脾者以健脾利水为主,治肾者以温肾利水为主。此虽言治肺、治脾、治肾之别,然有多脏合病,又兼有气虚、阴虚、血瘀等者,故临证中仍需多法合用,或兼益气,或兼养阴,或兼化瘀等。又,水为阴邪,温阳利水之法在所必用,如兼热证、实证或虚实互兼者,则需佐以清热、泻实或补泻兼施之药也。此外,对于肺癌、肝癌、肝硬化、慢性肾衰之患者出现水肿者,需中西合治,多能延缓病情,减轻痛苦。
    案1:胸痹水肿案  
    刘某,男,65 岁,2011 年10 月16 日诊。主因“间断胸闷憋气5 年余加重伴双下肢水肿10 余天”来诊。现症:胸闷憋气,双下肢水肿,大便溏,舌胖暗,苔白稍腻,脉弦滑。查体:双下肢指凹性水肿。自服丹参滴丸、速效救心丸等效不显。查心电图示:ST-T 改变,左束支阻滞。西医诊断:心功能不全。中医诊断:水肿。证属:脾肾阳虚,水饮内停。治以:温肾健脾,利水消肿。
处方:白术15 克,茯苓15 克,桂枝6 克,甘草10 克,葛根15 克,瓜蒌15 克,半夏10 克,泽泻20 克,陈皮10 克。7 剂,水煎300 毫升,分早晚二次温服,日1 剂。二诊(10 月23 日):药后胸闷憋气明显好转,双下肢水肿较前明显减轻。大便已成形,稍感不畅。苔腻减,脉滑去。上方加桃仁10 克,续服7 剂。三诊(11 月1 日):诸症基本消失,双下肢无明显水肿,舌转暗红,苔变薄白,续服7 剂。
    按:《素问•经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”由上可知,人的水液代谢与五脏相关,但与脾、肺、肾三脏联系最密切。此案患者久病导致肾气虚衰、脾气受损,阳气不足。患者间断胸闷、憋气为脾肾亏虚,水湿失运,水气凌心的表现;下肢水肿为体内水液潴留,泛滥肌肤所致;脾阳不足,运化失常,故见大便溏。舌胖暗,苔白稍腻,脉弦滑亦为脾肾
    阳虚的舌脉表现。苓桂术甘汤为治饮之主方,有温阳化饮,健脾利湿之功,此案即取此意;又加葛根升阳止泻;瓜蒌宽胸散结;陈皮、半夏健脾燥湿化痰;泽泻利水渗湿。全方共奏温阳化饮、健脾祛湿,利水消肿之功。药对病症,患者共服20 余剂而病愈。
    案2:慢性肾炎水肿案
    吴某,女,32 岁,2012 年3 月14 日诊。主因“双下肢水肿6 年余,加重伴咽痛、咳嗽3 天”来诊。现症:形体肥胖,咽红充血,左侧扁桃体Ⅰ°肿大,双下肢中度指凹性水肿,小便量少,小便时泡沫多,大便干。舌暗红,舌体廋,苔薄白,脉浮,重取尺脉沉细。尿常规示:蛋白3+,潜血3+。西医诊断为慢性肾小球肾炎。中医诊断为水肿。证属:肾虚水泛,风热上扰。治以:补肾利水,疏风解毒。
    处方:益母草30 克,白茅根30 克,女贞子15 克,旱莲草15 克,山萸肉15 克,土茯苓15克,金樱子15 克,芡实15 克,枸杞子15 克,泽泻15 克,车前子15 克(包煎),牛蒡子10 克,射干10 克,板蓝根15 克,女贞子15 克,瓜蒌15 克,甘草3 克。中药7 剂,水煎450 毫升,分早中晚3 次温服,日1 剂。二诊(3 月21 日):已无咳嗽及咽痛,仍双下肢水肿,小便量少,小便时泡沫多。去射干及牛子,加浮萍15 克。取14 剂。三诊(4 月4 日):双下肢水肿稍减轻,小便量可,小便时泡沫减轻。查尿常规示:蛋白2+,潜血3+。调整处方:益母草30 克,白茅根30 克,女贞子15 克,旱莲草15 克,土茯苓20 克,防风10 克,金樱子30 克,芡实30 克,板蓝根15 克,瓜蒌15 克,浮萍15 克,薏苡仁30 克,枸杞15 克,泽泻15 克,车前子15 克,仙灵脾15 克,五味子5 克,甘草3 克。予30 剂。四诊(5 月5 日):双下肢轻微指凹性水肿,小便量可,小便时泡沫明显减轻。查尿常规示:蛋白1+,潜血2+。四诊处方加三七粉3 克(冲服),并予云南白药1 克,每日2 次,用中药煎剂冲服。取30 剂。五诊(6 月5 日):双下肢轻微指凹性水肿,小便量可,小便时泡沫明显减轻。查尿常规示:蛋白1+,潜血1+。继服五诊处方,取30 剂,停用云南白药。六诊(7 月6 日):双下肢无明显指凹性水肿,小便量可,小便时泡沫明显减轻。查尿常规示:蛋白±,潜血1+。继服六诊处方30 剂。药后双下肢已无水肿,查尿常规已正常。
    按:患者初诊时,乃风水之象,“肺为水之上源”,风邪外袭,肺失宣发肃降,津液运化失常,故见水肿。风水时加牛子、射干、板蓝根以清热解毒利咽。金樱子及芡实乃水陆二仙丹,具有涩精、消蛋白之功。“久病入络”,瘀血在长期水肿的形成中具有作用,益母草及白茅根活血利水消肿,改善血液微循环。慢性肾炎患者常无肉眼血尿,但显微镜亦乃望诊之延伸,故尿常规及尿镜检中潜血亦乃尿血,三七粉活血止血,具有“活血不伤正,止血不留瘀”之特点。对于血尿明显者,可予云南白药,疗效更著。尿中之蛋白皆乃人体精微物质,长期漏于体外,必致脾肾两虚。故用女贞子、旱莲草、枸杞、山萸肉、覆盆子、菟丝子补肾填精,土茯苓、薏米健脾利湿。芡实合金樱子涩精止遗,乃陈宝贵教授治疗尿蛋白常用对药。本类疾病,病程长,故需坚持服药,待症状好转后可改予中药散剂以利服用及巩固疗效。
                    (名中医工作室  崔俊波、寇子祥)
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